La norma ISO 45001 : 2018 lo definisce come : Un incidente che non causa lesione o malattia ma con un potenziale per farlo può essere descritto come "mancato infortunio", "near-miss", "near-hit'' o "close cali". Quindi secondo la norma  near miss, mancato infortunio, near hit, quasi infortunio, mancato incidente, mancato infortunio sono quanto meno concetti simili. Preferiamo in quest’articolo ( e nel lavoro di tutti i giorni) il termine più usato, più vecchio e soprattutto ormai universale : near miss.

Cosa tratta :

H.W. Heinrich, nel 1931, era un geniale sovrintendente della divisione di ingegneria e ispezione della The Travelers Companies che condusse in modo autonomo delle ricerche empiriche sulla allora nascente materia della sicurezza sul lavoro. Dalla analisi di 550.000 infortuni in contesti industriali negli Stati Uniti, condotta con i mezzi dell’ epoca, riuscì ad isolare un rapporto quasi costante tra infortuni gravi, infortuni minori e near miss. Per ogni infortunio grave (con lesioni gravi/mortali), vi erano 29 infortuni minori e 300 near miss. Il rapporto “1-29-300” divenne noto nelle riviste accademiche e al mondo intero come Legge di Heinrich, spesso rappresentata sotto forma di una piramide e/o di iceberg, come rappresentazione grafica della frequenza relativa dei diversi tipi di infortuni. Successivamente sono stati introdotti (da altri) distinzioni tra infortuni, visioni più precise, affinamenti di numeri e dati  e soprattutto piramidi più calate nei vari contesti nazionali e assicurativi, ma sempre partendo (e validando) i concetti emersi nella legge di Heinrich.

Capirete che poco importa se il rapporto sia 1 a 300 oppure 1 a 600. Esiste una correlazione, ed esiste un numero altissimo di near miss prima dell’incidente grave. Lo scopo fondamentale dell’analisi dei near miss, è quello di indagare le cause per modificare le misure di riduzione del rischio che evidentemente non hanno funzionato.

Da sempre le indagini sui near miss sono una parte fondamentale di qualsiasi sistema di gestione della sicurezza. Storicamente le organizzazioni e i comparti a maggior rischio di incidente anche rilevante (ad esempio nucleare, aereospaziale, aereonautico, militare ecc)  hanno dato grande rilevanza alla raccolta ed alla successiva analisi dei near miss con risultati tangibili e importanti.

Un gabbiano nel motore di un Jet, non ha causato la caduta del jet ma poteva succedere. In questi anni, si è fatto molto in questo senso. Partendo da un near miss, non da incidenti.

Un evento che non ha causato danni a persone o cose, non è diverso da uno che lo ha causato, e soprattutto può insegnare moltissimo. Vista anche l’importanza, ormai accertata, tutte le organizzazioni, hanno costantemente la necessità di migliorare il processo della segnalazione di near miss, in quanto da un lato previene futuri incidenti, e dall’ altro migliora l’impegno e la cultura in materia di sicurezza.

E’ un processo delicato : le persone faticano a vederli e ancora di più a segnalarli. Perché dovrei segnalarlo mi dice un collega :

“Poi vengono qui, e mi ritrovo con mille scocciature. Se va male, rischio la lettera di richiamo. Meglio far finta di non vedere cosa è successo e quella cosa che non ha funzionato, che poi spesso è colpa mia.”.

Spesso i near miss vengono raccontati :

  • ·        davanti alla macchina del caffè,
  • ·        si racconta del fatto che questa volta è andata bene,
  • ·        che poteva andare peggio,
  • ·        di quanto sia andata bene e spesso del perché…
  • ·        ancora più spesso, si danno colpe a questo e quello,

ma non vengono segnalati.

Identificare e indagare sui near miss è un compito di tutti.

Identificare e indagare sui near miss rimane un elemento chiave per individuare e controllare i rischi prima che i lavoratori subiscano lesioni o l’organizzazione subisca danni.

In questo articolo cerchiamo di trovare tutte le informazioni di cui c’è necessità per implementare il processo di raccolta e analisi dei near miss. I dati risultanti forniscono sempre tendenze specifiche e predittive della sicurezza nella propria organizzazione e garantisce che tramite l’implementazione di controlli e misure è possibile prevenire il ripetersi.( che a sua volta eviterà incidenti).

Segnalare gli incidenti e analizzare tutte le informazioni raccolte sviluppano inevitabilmente ed in maniera automatica, un programma efficace di riduzione degli incidenti.

Segnalare, segnalare, segnalare.

Abbiamo già detto che indagare sui near miss è fondamentale per prevenire gli incidenti. Le  segnalazioni contengono e condividono le cause fondamentali e le cause profonde di tutti gli incidenti o infortuni. Affinché un'organizzazione possa migliorare la propria cultura della sicurezza e attuare un programma di prevenzione degli incidenti concreto e fattivo, è necessario concentrarsi sulla segnalazione dei near miss.

Le organizzazioni sono costantemente alla ricerca di modi per migliorare il processo di raccolta dei near miss, così come migliorare le procedure di lavoro per garantire un ambiente di lavoro sicuro e salubre.

Perché allora?

Segnalare e indagare su incidenti o inconvenienti che si sono realmente verificati è sicuramente efficace ed efficiente, oltre ad essere un obbligo di legge (ad es. D.lgs. 81/08) , ma appare reattivo e direi anche reazionario. Al contrario segnalare e indagare sui near miss, permette di implementare una strategia di prevenzione proattiva (come richiesto ad esempio dalle ISO UNI 45001) piuttosto che reattiva.

I vantaggi di avere un processo attivo di raccolta e soprattutto una vera e propria  cultura della segnalazione di near miss sono chiari e noti da tempo :

1.      Consente di risolvere, in tempi brevi ( e certi)  i rischi in modo proattivo prima che si verifichi un evento tragico o costoso.

2.      Coinvolge attivamente la forza lavoro (preposti e lavoratori a tutti i livelli, interni ed esterni che siano) nella prevenzione di possibili incidenti/infortuni futuri prima che si verifichino e creino problematiche più grandi e ulteriori.

3.      Aumenta la sensibilità di tutti gli attori verso la sicurezza e rafforza la consapevolezza dei lavoratori.

4.      Evidenzia e fa emergere informazioni preziose che altrimenti non potrebbero essere discusse.

5.      Sviluppa un atteggiamento positivo, proattivo, peraltro necessario nei confronti della gestione del sistema di sicurezza

Perché dobbiamo indagare sugli incidenti?

Le indagini sulla salute e sicurezza (monitoraggio reattivo) costituiscono una parte fondamentale di qualsiasi sistema di gestione della sicurezza. È essenziale disporre di un adeguato e sufficiente processo di indagine su incidenti/inconvenienti, in quanto ciò garantirà il rispetto degli obblighi legali e civili.

Gli incidenti più rilevanti devono essere indagati e su eventuale richiesta dell’ ente di controllo chiamato ad intervenire (INAIL,INL, AUSL, ATS ecc) saranno presi ulteriori provvedimenti.

Gli incidenti più rilevanti sono :

1.      Ferite gravi

2.      Infortuni (periodi superiori a 30 giorni)

3.      Malattie professionali

4.      Eventi pericolosi

Le indagini sugli incidenti, costituiscono una parte essenziale di questo processo, ed aiutano fattivamente le organizzazioni a scoprire e correggere eventuali violazioni della conformità legale. Non è possibile migliorare le cose se non sappiamo cosa sia andato storto.

Indagare a fondo su eventuali infortuni/incidenti e intraprendere azioni correttive efficaci per prevenire ulteriori eventi può anche aiutare a dimostrare agli enti di controllo (ed alla eventuale magistratura), l’ atteggiamento positivo/proattivo dell’ organizzazione, nei confronti della salute e della sicurezza.

Spesso un'indagine fornisce un'istantanea reale di ciò che è realmente accaduto (controllo della realtà) e di come viene effettivamente svolto il lavoro (i lavoratori trovano altrettanto spesso, scorciatoie per rendere il lavoro più facile o veloce e queste spesso ignorano regole/controlli: è necessario esserne consapevoli ). Identificando le carenze nella gestione del controllo del rischio, le organizzazioni saranno in grado di migliorare la loro gestione del rischio in futuro e di apprendere lezioni che si applicheranno ad altre parti della loro organizzazione.

È possibile ottenere preziose informazioni sulla sicurezza analizzando le ispezioni di sicurezza interne/esterne e i rapporti di audit. Le lacune nel sistema di gestione della sicurezza possono essere identificate attraverso semplici analisi; inoltre, le organizzazioni possono misurare le proprie prestazioni di sicurezza introducendo alcuni semplici target e obiettivi SMART (KPI).

Quando scade :

Le organizzazioni devono garantire che il processo di segnalazione ed analisi di incidenti/infortuni così come i sistemi di gestione , fino ad arrivare alla formazione sul corretto espletamento delle indagini, siano dotati di risorse e implementati a tutti i livelli della loro organizzazione. Procedure (reattive) efficaci possono ridurre responsabilità e costi, proteggendo da:

  • •       Non conformità legislative
  • •       Sanzioni
  • •       Sequestri preventivi
  • •       Spese consulenziali
  • •       Spese assicurative
  • •       Procedimenti civili e/o penali

Indicazioni operative :

Ecco, tutto quello che è necessario per sviluppare correttamente un programma di segnalazione ed analisi che inevitabilmente porterà ad una riduzione degli infortuni

In primis è fondamentale comprendere l'importanza di analizzare tutte le informazioni sulla sicurezza (dati) che possono essere raccolte all'interno della tua organizzazione. Normalmente questi dati sono disponibili attraverso le seguenti fonti o attività:

1. Rapporti di audit/ispezione interni, che includono azioni/raccomandazioni.

2. Rapporti di near miss

3. Rapporti di indagine su incidenti/infortuni.

4. Impegno concreto e quotidiano per la sicurezza con il team: • Feedback e suggerimenti dei colleghi.

5. Avvisi di sicurezza interni o esterni.

6. Statistiche sugli infortuni (mensile/annuale).

7. Statistiche esterne HSE e bollettini sulla sicurezza.